申请人姓名

性别

籍贯

民族

身份证号

是否享受低保

月领取低保金

医保方式

医保报销比例

收款人姓名

收款人账号

（非信用卡）

开户行

（详细具体支行或分理处）

家庭

成员

情况

姓名

年龄

性别

关系

工作或学习单位

家庭人口合计

申请理由

（材料附后）         

                                               签名：

年   月   日

南宁中心血站审核意见

负责人签名：

单位公章

年   月   日

南宁市红十字会审核意见

负责人签名：

单位公章

年   月   日